【NET前沿·新时空】2020年ESMO指南:肺与胸腺神经内分泌瘤的诊治与随访

发布日期: 2021-08-25

2020年欧洲肿瘤内科学会推出了新版肺与胸腺神经内分泌肿瘤诊治与随访指南。在此,将指南的精华浓缩翻译,分享给大家参考。

发病率与流行病学

2015年世界卫生组织(World Health Orgnization, WHO)将起源于肺和胸腺的神经内分泌肿瘤(neuroendocrien tumor, NET)共分为四大类:典型类癌(typical carcinoid, TC),非典型类癌(atypical carcinoid, AC),小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)和大细胞神经内分泌癌(large cell neuroendocrine carcinoma, LCNC)。本指南仅针对肺类癌(lung carcinoid, LC)和胸腺类癌(thymic carcinoid, ThC)的诊治和随访进行了介绍。LC的发病率占所有NET的20-25%,占肺恶性肿瘤的1-2%,而ThC则更罕见,在所有NET中占比<0.5%,占所有胸腺肿瘤的5%。有些遗传性疾病如多发性内分泌腺瘤病1型(multiple endocrine neoplasia type, MEN-I)或者弥漫性原发肺神经内分泌细胞增生(diffuse pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia, DIPNECH)的患者也会出现LC和ThC。与SCLC和LCNC相比,类癌的患者往往更加年轻,预后更好,且与吸烟关系不大。

诊断与病理/分子生物学

LC常通过肿瘤相关的非特异性呼吸道症状而被发现或偶然体检发现,少部分患者由于出现类癌综合征或为功能性肿瘤分泌激素引起相关症状而被发现。气管镜、胸腔活检、纵膈镜和支气管超声内镜都能帮助诊断。ThC可由功能性肿瘤引起相关症状或偶然体检发现。超声或胸部CT定位下空心针穿刺可协助诊断。2020版指南仍采用了2015年WHO对肺和胸腺类癌的分类标准。病理诊断报告中需要包括嗜铬蛋白A(CgA)和突触素(Syn)或CD56等免疫组化染色。Ki67指数、P53/RB1和甲状腺转录因子1(TTF1)等免疫组化标记则有助于辨别高增殖活性的类癌和分化差的癌以及原发灶的鉴别诊断。与胃肠胰NET G3的分类类似,目前将Ki67>20%和/或核分裂像>10/2mm2但细胞分化程度好的肺和胸腺NET称为高增殖活性的类癌。

分期和风险评估

WHO分类和TNM分期是影响风险评估的两大因素。包含肝脏动脉延迟期的增强CT和68Ga标记的生长抑素类似物(somatostatin analogues, SSA)PET/CT有助于疾病的分期。LC常采用第八版国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control, UICC)的TNM分期,而ThC除了第八版UICC分期外,还可参考Masaoka-Koga分期。对于手术切除的患者,WHO分类和TNM的淋巴结分期是影响预后的主要因素。而对于远处转移的患者,WHO分类,患者一般体力状况,血清CgA水平,肿瘤负荷,生长抑素受体摄取情况,肿瘤生长速度以及激素症状均应纳入风险评估的考虑范围。

局部/局部进展期/局部复发病变的处理和术后辅助治疗

1. 局部/局部进展期病变的处理

对于有功能的肿瘤患者在开始任何有创治疗措施前,先要控制临床症状。即使存在N2的淋巴结转移,手术切除仍是局部和局部进展期LC的首选。手术方式取决于肿瘤的大小、位置以及术前的病理活检。指南推荐对局部及局部进展期LC行解剖性肺切除(段切,叶切或双叶切除)或支气管成形术(袖状切除)联合淋巴结清扫,避免行全肺切除。对于分期为cT1N0且为DIPNECH、MEN-1或伴有多种并发疾病的患者,可先密切随访观察。如随访过程中出现临床症状或肿瘤进展,可根据患者不同情况行肺楔形切除、非手术局部治疗或药物治疗(如SSA)来代替解剖性肺切除。对局部及局部进展期ThC均因行根治性切除,手术建议采用开胸的胸腺切除+淋巴结清扫,不建议行姑息性切除。对于存在家族侵袭性胸腺肿瘤病史的年轻男性MEN-1患者,由于ThC极易复发,可考虑行预防性胸腺切除。

2. 局部复发的处理方法

对于局部复发的患者,指南建议尝试再次手术根治切除。但对于伴多种并发疾病或手术风险高的患者,可采用局部姑息性治疗或密切观察随访。

3. 术后辅助治疗

LC患者术后不推荐行辅助治疗,但对于存在复发高危因素的患者(如N2的AC),在经多学科讨论后,可给与术后辅助治疗,常采用化疗+/-放疗的方式。ThC目前没有标准术后辅助治疗方案,指南推荐对于R1, R2切除或病理分期为3/4期的R0切除患者进行个体化的术后辅助治疗。

进展期/转移性病变的管理

1. 激素相关症状的治疗

LC患者最常出现的激素相关症状就是类癌综合征。对于存在类癌综合征表现且血5-羟色胺水平升高的患者建议每年心脏彩超检查排除类癌心脏病。长效SSA是治疗类癌综合征的标准一线治疗,特罗司他乙酯则适用于SSA治疗后仍有类癌综合征腹泻的患者。ThC患者最常见的激素相关症状是异位ACTH瘤引起的库欣综合征。酮康唑和美替拉酮是治疗异位ACTH瘤引起的库欣综合征的一线药物。其他罕见的如甲状旁腺激素相关肽的分泌引起的高血钙或肢端肥大症也能采用长效SSA控制。

2. 抗肿瘤的治疗

a) 局部治疗(包括手术)

局部治疗的方式包括姑息性手术、射频消融、冷冻消融或支气管内镜治疗,有助于控制肿瘤的局部症状及类癌综合征。指南推荐局部治疗+/-SSA作为有多部位转移且进展缓慢的进展期LC患者的一线治疗方案,有助于降低肿瘤负荷、控制激素分泌以及减少肿瘤局部并发症发生。

b) SSA

推荐SSA作为一线方案用于TC以及生长缓慢且生长抑素受体(somatostatin receptor,SSTR)表达阳性的LC和ThC患者。

c) 靶向治疗

推荐依维莫司作为AC以及SSA治疗后进展的TC和AC患者的一线治疗方案。对于抗血管生成靶向药物目前暂无推荐。

d) 全身化疗

推荐替莫唑胺+/-卡培他滨和以铂类为基础的化疗方案为进展期LC的一线和二线化疗方案。

e) PRRT

推荐经SSA和依维莫司治疗后进展,生长抑素受体表达阳性,且肿瘤可用RECIST标准评估的患者采用PRRT作为3线或4线治疗方案。

f) α干扰素和免疫治疗

推荐α干扰素作为难治性类癌综合征患者的二线方案,以及SSA和/或依维莫司治疗后进展且肿瘤负荷高的进展期LC和ThC患者的三线方案。对于免疫治疗来说目前虽然有多项NET的免疫治疗临床试验正在开展,但目前仍无足够的证据支持用于LC和ThC患者。

g) 高增殖活性的LC

建议当成分化好的侵袭性AC治疗,推荐采用依维莫司,替莫唑胺或奥沙利铂为基础的化疗方案。甚至对一些肿瘤可用RECIST标准评估且表达生长抑素受体的患者可采用PRRT治疗。

随访和生存

随访应是终身的,复发非常常见。对于根治性切除后的患者也推荐终身随访,根据预后相关危险因素,制定随访计划,定期复查CT或MRI。随访主要观测肿瘤的进展以及功能性肿瘤临床相关症状的控制。由于这类患者生存期长,对于长期服用的抗肿瘤治疗药物需定期监测其毒副作用。对于有DIPNECH或MEN-1综合征的患者需警惕其他部位的病变。对于进展期的患者,根据WHO的分类、肿瘤生长速度以及激素症状控制情况,建议每2-12个月进行影像学的随访。对于肿瘤远处播散的患者,建议入住专业的姑息治疗中心,帮助疼痛控制,社会心理关怀以及康复治疗。

原创作者 陈洁

中山大学附属第一医院消化内科副主任
主任医师,博士研究生导师

相关经历 :
欧洲神经内分泌肿瘤学会(ENETS)顾问委员会委员;欧洲肿瘤内科学会(ESMO)神经内分泌及内分泌肿瘤学组委员;国际神经内分泌肿瘤联盟(INCA)医疗顾问委员会委员;中国抗癌协会胰腺癌专业委员会神经内分泌肿瘤学组(CSNET)组长;中华医学会消化病学分会胃肠激素与神经内分泌肿瘤学组副组长;中国医师协会胰腺病分会胰腺神经内分泌肿瘤专委会副主任委员;中国医促会神经内分泌肿瘤分会常委;中国临床肿瘤学会(CSCO)罕见肿瘤专家委员会委员

专业方向 :
神经内分泌肿瘤的诊治和研究

 

本文转载自 神经内分泌肿瘤专家陈洁(微信公众号:gepnet),已获得作者授权。

备注:本文旨在用于医学专业人士间的学术交流,不构成实际治疗建议。医学专业人士对文中提到的任何药品进行处方时,请以该药品在中国批准使用的说明书为准。请勿随意转发或转载。

 

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