铜绿假单胞菌(PA )是难治性下呼吸道感染最常见致病菌之一，治疗PA下呼吸道感染面临越来越大的挑战。特别是近年来碳青霉烯类耐药株的出现，使其治疗更为困难，同时新的治疗药物和治疗策略不断问世，有必要加以评估以指导临床合理应用。
在此背景下，《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022年版）》于2022年8月发布，该共识包括铜绿假单胞菌（PA）微生物学特点、流行病学、诊断、治疗及预防五大板块，由中华医学会呼吸病学分会感染学组在2014年版专家共识的基础上修订而成。本文对2022年版专家共识的在耐药性、诊断和治疗等方面的主要更新进行了简要总结。
一、在流行病学和耐药性变迁方面的更新
PA的分离率近年来有下降趋势，但仍是院内下呼吸道感染的重要病原体。近5年来PA的分离率占革兰阴性菌第3～4位（10.6%~13.3%）。在支气管肺泡灌洗液（BALF）标本分离菌中PA占第1位（19.1%），而构成比有下降趋势。
PA的耐药表现形式复杂多样。过去，大家对PA多重耐药（MDR-PA）、泛耐药（XDR-PA）、全耐药（PDR-PA），包括碳青霉烯类耐药（CR-PA）的概念比较清晰。根据新的形势，共识特别提到DTR-PA这个新概念。2020年美国感染性疾病学会(IDSA) 抗菌药物耐药革兰阴性菌感染治疗指南重新定义“难治”耐药性PA（difficult‐to‐treat resistance PA，DTR‐PA），即对以下所有药物不敏感的PA：哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、美罗培南、亚胺培南、环丙沙星和左氧氟沙星。该定义更贴近临床治疗角度。
共识还关注了PA复杂的耐药机制，强调了生物被膜的形成和群体感应系统这两个耐药机制的重要性。另外，共识新增了适应性耐药的概念，指由于响应环境刺激而导致基因和（或）蛋白表达的瞬时改变而增加了细菌抵抗抗菌药物攻击能力的现象，当去除刺激因素后适应性耐药是可逆的。此现象临床检测比较困难，需要综合评估。
二、在诊断方面的更新
在诊断方面，共识分别给出了急性和慢性感染的诊断标准。
PA急性下呼吸道感染的诊断标准包括：
l 临床表现符合肺炎、气管支气管炎、肺脓肿、脓胸的诊断标准。
l 同期合格下呼吸道标本分离到 PA、结合急性下呼吸道感染高危因素进行诊断。
PA 慢性下呼吸道感染的诊断标准包括：
l 存在 PA慢性感染的高危因素。
l 有下呼吸道感染的临床症状和体征，影像学出现持续性、新的或加重的肺部渗出、浸润、实变等。
l 合格下呼吸道标本病原学检测阳性：1年内分离出PA（至少间隔3个月）≥2次。
同时，判断是感染还是定植依然是个难题，需要结合临床进行综合评定。新共识给出了在判定感染或定植时需要注意的七条参考意见，具体详见共识原文。
三、在治疗方面的调整
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治疗目标与原则
共识分别给出了治疗PA急性和慢性下呼吸道感染的目标和重点。急性主要强调症状的缓解和病原菌的清除，而慢性以改善肺功能和生活质量为主。治疗终点应基于患者的基础疾病、临床表现、实验室和影像学检查以及病原体检查等指标进行综合判断。共识提出PA下呼吸道感染治疗的总体原则如下：
（1）基于临床特征和药敏检测结果，选择抗PA活性强的抗菌药物，进行单药或联合治疗。对于由MDR-PA下呼吸道感染，如存在敏感药物且其肺内药物分布充分，可予以单药治疗，否则应选择抗PA活性较强的药物联合治疗。对于DTR-PA感染或结构性肺病的PA慢性感染，吸入抗菌药物可作为静脉或口服治疗的补充。
（2）根据药代动力学/药效学理论选择充分的给药剂量、频次和恰当的用药方式。
（3）在抗PA治疗过程中，应动态评估疗效和PA耐药状况，并根据疗效和耐药性的变化合理调整抗菌药物。
（4）重视气道廓清、改善氧合、营养支持和保护脏器功能等抗感染以外的综合治疗。
（5）纠正引起 PA感染的危险因素，避免再次发生PA感染。
五类具有抗PA活性的抗菌药物：
1. 抗PAβ-内酰胺类：
（1）抗PA青霉素类及其与β‑内酰胺酶抑制剂复合制剂：包括哌拉西林、美洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等。
（2）抗PA头孢菌素类及其与β‑内酰胺酶抑制剂复合制剂：包括头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦，以及近年来新上市的头孢他啶/阿维巴坦、头孢洛扎/他唑巴坦、头孢地尔。
（3）抗PA碳青霉烯类及其与β‑内酰胺酶抑制剂复合制剂：包括美罗培南、亚胺培南、帕尼培南和比阿培南，及近年来新上市的亚胺培南‑西司他丁/雷利巴坦、美罗培南/法硼巴坦。
（4）单环β‑内酰胺类：氨曲南。
2. 抗PA氟喹诺酮类：主要有环丙沙星、左氧氟沙星和西他沙星。
3. 氨基糖苷类：常用的有阿米卡星、庆大霉素和妥布霉素等。
4. 多黏菌素类：包括硫酸多黏菌素B、多黏菌素E甲磺酸钠、硫酸多黏菌素E。
5. 磷霉素。
药物选择和合理使用建议：
1．经验性治疗：对于急性下呼吸道感染患者，如果病情危重或不能排除PA感染的可能，留取病原学检测标本后可以考虑实施经验性抗菌治疗。药物选择应参考当地流行病学资料、患者既往下呼吸道PA定植史、感染分离菌的药敏结果以及抗菌药物使用情况等，通常使用酶抑制剂复合制剂、头孢菌素类和碳青霉烯类，给予充分的剂量。
2．目标治疗：共识指出，诊断明确的PA下呼吸道感染应根据药敏检测结果选择药物。无显著基础疾病者建议单用有抗PA活性且肺组织浓度高的药物治疗。缺乏敏感抗菌药物或肺组织浓度低的耐药PA感染则需要联合治疗，应根据可能的耐药机制选择药物，如有条件则可根据联合药敏试验结果选择药物。
3．合理应用联合抗菌治疗：联合治疗的对象主要是有基础疾病、病情严重、存在严重耐药的 PA 的患者。常用的联合治疗方案包括抗PA β‑内酰胺类+氨基糖苷类或抗PA氟喹诺酮类，或抗PA氟喹诺酮类+氨基糖苷类。对碳青霉烯类耐药尤其是PDR‑PA肺部感染，联合治疗推荐以多黏菌素类为基础的方案。
4．耐药PA感染的治疗策略：对于CRPA或DTR‑PA，若药敏试验显示其对头孢他啶/阿维巴坦、头孢洛扎/他唑巴坦、亚胺培南‑西司他丁/雷利巴坦、美罗培南/法硼巴坦等新型酶抑制剂复合制剂敏感，可作为一线选择；二线治疗可选择头孢地尔。其次可考虑以多黏菌素类药物为基础的联合治疗。
此外，共识还对抗菌治疗疗程及局部抗菌药物的合理使用提供了指导，具体内容详见共识原文。
四、预防PA下呼吸道感染的建议
PA一旦在呼吸道发生定植，很难被清除，可引起下呼吸道感染的反复发作；人体或环境中的PA还可能在医疗机构内引起医院感染爆发，特别是MDR‐PA或PDR‐PA引起的感染治疗更困难，病死率更高，因此预防和控制PA下呼吸道感染尤其重要。本共识对PA感染的预防给出了建议，具体措施包括注意手部卫生、执行接触预防、患者隔离、环境清洁消毒、器械物品的清洁消毒及呼吸道去定植六个方面。
