引言
由于碳青霉烯类耐药细菌（CRO）的广泛耐药甚至全耐药，使得CRO感染患者可能因缺少有效的抗菌药物治疗导致病死率升高。因此，探索多药联合的治疗方案可以延长抗菌药的使用寿命，而联合药敏试验可以通过分析不同药物之间的协同抗菌活性，有助于针对性的筛选CRO治疗的精准抗感染方案。为规范碳青霉烯类耐药革兰阴性菌联合药敏试验及报告，上海市微生物学会微生物耐药防控专委会、中国和上海市的细菌真菌耐药监测网组织专家讨论并撰写了专家共识，该专家共识对联合药敏试验方法和结果报告进行了推荐。本文对该专家共识进行了概要总结。
一、CRO 的定义
满足以下任意一个条件即可定义为碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌：①对亚胺培南、美罗培南、厄他培南或多利培南任何一种碳青霉烯类抗菌药物耐药的肠杆菌目细菌。对于天然对亚胺培南敏感性降低的细菌需参考除亚胺培南外的其他碳青霉烯类抗菌药物的药敏结果。②产生碳青霉烯酶的肠杆菌目细菌。
碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌和碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌：对亚胺培南、美罗培南或多利培南任何一种碳青霉烯类抗菌药物耐药的铜绿假单胞菌/鲍曼不动杆菌。
二、CRO的耐药机制
表1 不同种类CRO的主要耐药机制
| CRO种类 | CRO主要耐药机制 |
|---|---|
| 肠杆菌目细菌 | 产生碳青霉烯酶，包括A类丝氨酸碳青霉烯酶（以KPC酶为主）、B类金属β内酰胺酶（以NDM型金属酶为主）和D类丝氨酸碳青霉烯酶（以OXA-48型酶为主） |
| 铜绿假单胞菌 | AmpC酶高表达合并外膜渗透屏障、外排泵高表达以及产生碳青霉烯酶等 |
| 鲍曼不动杆菌 | 天然产生OXA-23、OXA-24或OXA-51型酶 |
三、开展联合药敏试验的时机
只有在药敏结果显示细菌对常规所有测试的抗菌药均耐药，或者临床医师有特殊的治疗需求时，开展联合药敏试验以筛选可能的多药联合治疗方案。开展联合药敏试验的时机可参考下面图1。
图1 联合药敏试验时机及结果报告流程*
（*注：该图出自共识原文）
四、联合药敏试验结果判读
联合药敏试验结果判读常用部分抑菌浓度指数（FIC）为判断依据。
表2 不同FIC范围的判读结果
| FIC范围 | 判读结果 |
|---|---|
| FIC≤0.5 | 协同作用，提示两种药物联合后的抗菌活性显著大于各单药 |
| FIC＞0.5～1 | 相加作用，提示两种药物联合后的抗菌活性较各单药稍有增加 |
| FIC＞1～2 | 无关作用，提示两种抗菌药物的活性均不受另一种药物的影响 |
| FIC＞2 | 拮抗作用，提示一种抗菌药的活性被另一种抗菌药削弱 |
专家共识：
在进行联合药敏试验前，应先进行单药的药敏试验，优先选择敏感的抗菌药进行联合，或以两药最低抑菌浓度（MIC）值为中心，上下3~4个浓度进行交叉联合，开展联合药敏试验。
五、联合药敏试验方案推荐
专家共识：
1. 各实验室应根据本院CRO菌株耐药机制，制定不同联合药敏试验的抗菌药物组合。
2. 对于新β内酰胺类抗生素-β内酰胺酶抑制剂复方制剂，若药敏试验结果显示对该类复方制剂敏感，可直接用于敏感菌所致感染的治疗，无需开展联合药敏试验。
3. 对于不同CRO菌株联合药敏试验抗菌药物的选择，应参考临床抗感染治疗指南或专家共识确定，具体参考表3。
表3 CRO联合药敏试验抗菌药物组合推荐*
| 细菌 | 说明 |
|---|---|
| 碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE） | 1. 如果药敏试验显示细菌对头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-韦博巴坦、亚胺培南-瑞来巴坦和头孢地尔等敏感，则不推荐常规联合应用抗菌药物 2. 如果细菌对上述药物耐药或无法获得这些药物，建议以多黏菌素、替加环素和头孢他啶-阿维巴坦为基础，联合氨基糖苷类、磷霉素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨曲南（适用于产金属酶菌株）等联合进行药敏试验，筛选可用的多药联合治疗方案 |
| 碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA） | 1. 如果药敏试验显示细菌对头孢他啶-阿维巴坦、头孢洛扎-他唑巴坦、美罗培南-韦博巴坦、亚胺培南-瑞来巴坦和头孢地尔等敏感，则不推荐常规联合应用抗菌药物 2. 如果细菌对上述药物耐药或无法获得这些药物，建议以多黏菌素和头孢他啶-阿维巴坦为基础，联合氨基糖苷类、磷霉素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨曲南（适用于产金属酶菌株）等进行联合药敏试验，筛选可用的多药联合治疗方案 |
| 碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB） | 1. 如果药敏试验显示细菌对头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦和头孢地尔等敏感，或当增加舒巴坦剂量时显示敏感，则不推荐常规联合应用抗菌药物 2. 如果细菌对上述药物耐药或无法获得这些药物，建议以多黏菌素、替加环素为基础，联合氨基糖苷类、碳青霉烯类、头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦或氟喹诺酮类等进行联合药敏，筛选可用的多药联合治疗方案 |
（*注：该表出自共识原文）
六、联合药敏试验方法学、优缺点及局限性、结果判读
联合药敏试验方法包括肉汤微量稀释棋盘法、琼脂稀释棋盘法、纸条法（包括E试验条和MTS条）、纸片扩散法和联合杀菌曲线等。其中肉汤微量稀释棋盘法是联合药敏试验的标准参考方法，但该方法操作繁琐且基本为手工操作，导致常规实验室开展的可操作性差。因此，操作简单灵活的纸条法和纸片法不失为常规实验室联合药敏可选择的方法。不同联合药敏试验的方法学简介、优缺点和推荐级别具体参考表4。不同联合药敏试验的具体操作方法详见共识原文。
专家共识：
1. 联合药敏试验是临床微生物室常规药敏试验的补充，仅对多重耐药菌如碳青霉烯类耐药革兰阴性菌或临床医师有特殊治疗需求的耐药菌株进行联合药敏试验，其他菌株不建议常规开展联合药敏试验。
2. 联合药敏试验方法首选肉汤微量稀释棋盘法，若实验室无法开展肉汤微量稀释棋盘法，可以纸条法或纸片扩散法替代。但需注意的是，纸条法或纸片扩散法结果仅供参考，如需确认应采用肉汤微量稀释棋盘法。
表4 不同联合药敏试验方法学简介、结果报告、抗菌作用、优缺点和推荐级别*
| 方法 | 结果报告种类 | 抗菌作用 | 优点 | 缺点 | 推荐级别 |
|---|---|---|---|---|---|
| 肉汤微量稀释棋盘法 | 协同、相加、无关和拮抗作用 | 抑菌 | 金标准方法，可进行多种药物多种浓度组合测试 | 操作复杂、需自配试剂（如有商品化试剂可部分解决问题） | 推荐（高） |
| 琼脂稀释棋盘法 | 协同、相加、无关和拮抗作用 | 抑菌 | 金标准方法，可进行多种药物多种浓度组合测试 | 操作复杂、需自配试剂 | 有条件的实验室可推荐 |
| 纸条优加法 | 仅报告协同作用 | 抑菌 | 非金标准方法，操作简单，可同时测定多种药物组合 | 结果判读无参考标准、报告种类少 | 推荐（中） |
| 纸条交叉法 | 协同、相加、无关和拮抗作用 | 抑菌 | 非金标准方法，操作简单，可同时测定多种药物组合 | 仅适用于特定的细菌，如产金属酶肠杆菌目细菌和铜绿假单胞菌 | 推荐（高） |
| 常规纸片扩散法 | 协同、相加、无关和拮抗作用 | 抑菌 | 非金标准方法，操作简单，可同时测定多种药物组合 | 结果判读无参考标准、报告种类少 | 推荐（中） |
| 纸片优加法 | 仅报告协同作用 | 抑菌 | 非金标准方法，操作简单，可同时测定多种药物组合 | 结果判读无参考标准、报告种类少 | 推荐（低） |
| 改良纸片优加法 | 仅报告协同作用 | 抑菌 | 非金标准方法，操作简单、低成本，可同时测定多种药物组合 | 结果判读无参考标准、报告种类少 | 推荐（中） |
| 肉汤纸片洗脱法 | 仅报告协同作用 | 抑菌 | 非金标准方法、操作简单、低成本，可同时测定多种药物组合 | 结果判读无参考标准、报告种类少 | 推荐（高） |
| 联合杀菌曲线 | 仅报告协同和拮抗作用 | 杀菌 | 标准方法，测定两药杀菌效应 | 操作复杂、需自配试剂、结果判读无参考标准 | 有条件的实验室可推荐 |
（*注：该表出自共识原文）
七、质量控制
目前国际上无专用的联合药敏试验质量控制要求，建议可按照美国临床和实验室标准协会（CLSI）文件推荐的稀释法（MIC测定）或纸片扩散法的质控要求进行质控。
参考文献
- 丁丽，陈佰义，李敏等. 碳青霉烯类耐药革兰阴性菌联合药敏试验及报告专家共识[J].中国感染与化疗杂志, 2023, 23(1):80-90. 点击查看原文
