超全汇总：国内权威乳腺癌骨转移诊疗指南对比

发布日期： 2023-11-15 |

肿瘤

乳腺癌

骨骼是乳腺癌最常见的远处转移部位，约占所有转移性乳腺癌患者的60%～75%。骨转移灶形成的软组织包块可对周围重要神经血管形成压迫，导致肢体局部功能丧失，骨痛、病理性骨折、脊髓压迫及高钙血症等骨相关事件的出现，严重影响患者的自主活动能力及生存质量^1-3。近两年，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中国抗癌协会骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会，国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中国临床肿瘤学会分别或联合发布了《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》¹及《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2022年精要版)》（以下简称《CBCS乳腺癌诊治指南》）²、《乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识》³、《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(2022版)》⁴和《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2023版）》（以下简称《乳腺癌CSCO诊疗指南》）⁵，这四部指南都对乳腺癌骨转移的诊断、治疗和药物使用方面提出了最新的推荐建议，本文将梳理这四部指南中关于这些建议的相同点和不同点，供临床决策参考。

一、乳腺癌骨转移的诊断方法

乳腺癌骨转移的诊断方法主要包括影像学评估和病理学评估，四部指南均认可骨病灶的组织病理学检查是诊断乳腺癌骨转移的金标准，而关于乳腺癌骨转移的影像学评估方法有不同的描述和建议，具体建议见表1^1-5。

表1. 四部指南关于乳腺癌骨转移的影像学评估方法的推荐建议

注：ECT,骨放射性核素显像; CT,计算机断层扫描; MRI,磁共振成像; PET-CT,正电子发射计算机断层扫描

二、乳腺癌骨转移的治疗

1. 治疗目标

乳腺癌骨转移要达到良好的治疗效果，首先需要明确治疗目标。四部指南中关于乳腺癌骨转移治疗的主要目标一致，均包括：

① 缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量；

② 预防和治疗骨相关事件（SRE）；

③ 控制肿瘤进展，延长患者生存期^1-5。

2. 治疗流程和治疗策略

乳腺癌骨转移，作为复发转移性乳腺癌已经是明显的全身性疾病，可以选择的治疗手段有：

① 化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等；

② 双膦酸盐治疗；

③ 手术治疗；

④ 放射治疗；

⑤ 镇痛和其他支持治疗。

由于乳腺癌骨转移的疾病复杂性和治疗手段多样性，明确的治疗流程和治疗策略对于临床决策至关重要。四部指南均认可应根据患者病情，制定个体化的综合治疗方案。其中，《乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识》³从明晰诊疗流程的角度，制定了较为清晰的乳腺癌骨转移的治疗流程图（图1），而《CBCS乳腺癌诊治指南》²从疾病发展进程的角度制定了更加详细的乳腺癌骨转移综合治疗策略图（图2）。

图1.乳腺癌骨转移的治疗流程

图2.乳腺癌骨转移的综合治疗

3. 化疗

化疗是复发转移性乳腺癌的基本治疗方式，但乳腺癌骨转移也有其自身的疾病特点，因此，四部指南中，《CBCS乳腺癌诊治指南》²、《乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识》³和《乳腺癌CSCO诊疗指南》⁵针对乳腺癌骨转移患者所处的不同疾病阶段、不同乳腺癌类型、不同既往治疗情况，以及症状严重程度等方面，提出具有针对性的化疗建议，见表2。

表2. 三部指南对乳腺癌骨转移患者化疗方面的建议

	CBCS乳腺癌诊治指南	乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识	乳腺癌CSCO诊疗指南
相同点	单纯骨转移患者一般不采用联合化疗
不同点	疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗乳腺癌骨转移患者，如ER和PR阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速、合并内脏转移及对内分泌治疗无反应者应考虑化疗	对于激素受体阴性、HER2阳性、伴有广泛的或有症状的内脏转移、疾病发展较快以及激素受体阳性但对内分泌治疗无效的乳腺癌骨转移患者应考虑化疗推荐的首选化疗方案包括单药序贯化疗或联合化疗对于肿瘤生长较慢、肿瘤负荷较小、无明显症状，难以耐受联合化疗的患者可考虑单药序贯化疗	对ER和PR阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速或激素受体阳性对内分泌治疗原发耐药者，若单发骨转移或合并无症状内脏转移患者，优先考虑单药化疗仅对需快速控制症状或合并有症状内脏转移的骨转移患者考虑联合化疗

注：ER,激素受体；PR,孕激素受体

4.内分泌治疗

内分泌治疗也是复发转移性乳腺癌的基本治疗方式。对于乳腺癌骨转移患者，选择内分泌治疗方案时，需考虑患者乳腺癌类型、疾病进展情况及是否绝经等情况。四部指南中除了《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(2022版)》未对乳腺癌骨转移患者区别于其他类型乳腺癌患者提出治疗建议，其他三部指南均针对乳腺癌骨转移患者应用内分泌治疗提出了建议，见表3^1-5。

表3. 三部指南对乳腺癌骨转移患者内分泌治疗方面的建议

CBCS乳腺癌诊治指南
疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者可以首选内分泌治疗绝经后复发转移性乳腺癌，一线内分泌治疗的首选药物为氟维司群或第3代芳香化酶抑制剂绝经前复发转移性乳腺癌激素受体阳性患者适合或需要用芳香化酶抑制剂进行内分泌治疗时，首选双侧卵巢切除手术，后续联合芳香化酶抑制剂
乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识
对于激素受体阳性、疾病进展相对缓慢、不合并内脏转移、非内分泌原发耐药患者应优先考虑内分泌治疗对于激素受体阳性、HER2阴性、不伴广泛的或症状明显的内脏转移的乳腺癌骨转移患者可优先考虑内分泌治疗芳香化酶抑制剂+CDK4/6抑制剂、氟维司群+CDK4/6 抑制剂、单药氟维司群等均为可选方案既往内分泌治疗有效（临床有效或持续稳定）的患者，无论是否绝经，在疾病进展后可换用其他不同机制的内分泌药物治疗连续三线内分泌治疗无效通常提示内分泌治疗耐药，应换用化疗
乳腺癌CSCO诊疗指南
对激素受体阳性、疾病进展相对缓慢、非内分泌原发耐药的患者，应优先考虑内分泌治疗

5.分子靶向治疗

近些年，分子靶向治疗药物在HER2阳性乳腺癌患者的临床治疗中取得了良好效果，四部指南均将抗HER2药物推荐为复发转移性乳腺癌的基本治疗方式。除了《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(2022版)》未对乳腺癌骨转移患者区别于其他类型乳腺癌患者提出治疗建议，其他三部指南均针对乳腺癌骨转移患者应用分子靶向治疗提出了建议，见表4^1-5。

表4. 三部指南对乳腺癌骨转移患者应用分子靶向治疗方面的建议

CBCS乳腺癌诊治指南
HER2过表达的患者应考虑含抗HER2的治疗方案
乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识
对HER2阳性的乳腺癌骨转移患者，应以抗HER2治疗作为基础对于HER2阳性且激素受体阳性的转移性乳腺癌患者来说，如可耐受化疗，则应首先考虑抗HER2治疗联合化疗抗HER2治疗一线方案应首选曲妥珠单抗及帕妥珠单抗双联靶向抗HER2治疗联合紫杉类药物
乳腺癌CSCO诊疗指南
对HER2 阳性骨转移患者,治疗原则与其他部位转移患者相同，应优先考虑联合抗 HER2 治疗

6.双膦酸盐治疗

双膦酸盐是治疗乳腺癌骨转移的有效药物，其有效成分为焦磷酸盐的稳定类似物，能阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变、减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症及骨相关事件（SRE）³。四部指南对于乳腺癌骨转移患者应用双膦酸盐治疗的应用条件及用药选择提出了建议，见表5^1-5。

表5. 四部指南对乳腺癌骨转移患者应用双膦酸盐方面的建议

CBCS乳腺癌诊治指南
如果预期生存时间大于或等于3个月，且血肌酐低于30mg/L，在给予治疗病情所需的化疗药物和内分泌治疗的同时，应及时给予双膦酸盐治疗对于没有骨转移影像学证据的患者，以及出现骨外转移但没有骨转移证据的患者，目前均不推荐使用双膦酸盐双膦酸盐可作为绝经后（包括绝经前使用卵巢功能抑制剂患者）乳腺癌术后辅助内分泌治疗期间的治疗用药绝经前妇女正在接受可能导致早绝经的治疗（化疗、卵巢去势）的患者都应该常规检查BMD。T-score低于-2.5开始使用双膦酸盐；T-score在-2.5~-1.0之间患者考虑使用双膦酸盐；而T-score高于-1.0的患者则不建议使用双膦酸盐目前不推荐将双膦酸盐类药物用于骨质疏松症的预防
乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识
对于乳腺癌骨转移患者，如果其预期生存时间≥3个月，且血肌酐低于30mg/L，在给予化疗、内分泌治疗及抗HER2治疗等治疗疾病本身的基础上，应尽早给予双磷酸盐治疗首选推荐唑来膦酸及伊班膦酸即使在应用双膦酸盐治疗过程中发生SREs，仍建议继续用药，并根据患者获益情况考虑是否长期用药对于存在肾功能不全或联合应用铂类等肾毒性药物的患者来说，地舒单抗的优势则更加明显
中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(2022版)
即使全身疾病进展也应继续应用，直至患者不能耐受对没有风险的患者，例如单纯胸骨转移、单纯肋骨转移、单纯成骨转移患者，可暂缓骨调节剂治疗
乳腺癌CSCO诊疗指南
I级推荐：唑来膦酸（1A)、地舒单抗（1A)、伊班膦酸（2A) II级推荐：负荷剂量伊班膦酸（2A)、帕米膦酸二钠（1B) III级推荐：氯膦酸二钠（2B)

注：BMD,骨密度；SRE:骨相关事件

7.手术治疗

外科手术治疗能够在最大程度上缓解肿瘤对周围神经血管的压迫症状，减轻癌痛，恢复肢体结构和运动系统功能。虽然对于全身疾病来讲，乳腺癌骨转移的手术往往是姑息性的，但很多情况下，如不对骨转移灶进行适当的外科干预，患者生存质量将受到明显影响。四部指南对于乳腺癌骨转移患者的手术治疗均提出具体建议，见表6^1-5。

表6. 四部指南对乳腺癌骨转移患者手术治疗建议

CBCS乳腺癌诊治指南
手术是治疗单发骨转移病灶的积极手段包括骨损伤固定术、置换术和神经松解术固定术治疗可考虑选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间大于4周的乳腺癌骨转移患者预防性固定术治疗可考虑选择性地用于股骨转移灶直径>2.5 cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏>50%，预期生存时间>4周的乳腺癌骨转移患者
乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识
对于预期寿命较短、全身治疗效果不佳、疾病进展迅速、病变数量较多的患者，病变位于肢体的应以姑息性固定手术为主位于脊柱的应以神经根减压、脊髓减压、分离手术为主对于预期寿命较长、全身治疗有效、疾病进展相对缓慢、孤立性病变的患者，应更多考虑病变切除、重建的手术方式
中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(2022版)
对可能出现或者已经发生长骨骨折的骨转移患者，需要进行矫形评估，后续的治疗选择可考虑先手术固定再做局部放疗如怀疑患者出现脊髓受压引起的神经系统症状和体征，应立即行MRI检查，对肿瘤急症进行充分的评估。优选考虑进行手术减压治疗
乳腺癌CSCO诊疗指南
外科手术治疗乳腺癌骨转移的方法包括单纯内固定术、病灶清除加内固定术、病灶切除加人工关节置换术、脊髓受压后的减压及脊柱稳定性的重建术固定术治疗可考虑选择性用于治疗病理性骨折或因脊髓受压而减压后，预期生存时间>3个月的乳腺癌骨转移患者预防性固定术治疗可考虑选择性用于股骨转移灶直径>2.5cm，或股骨颈转移，或骨皮质破坏>50%，预期生存时间>3个月的乳腺癌骨转移患者

注：MRI,磁共振成像

8.放射治疗

放射治疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法，其目的是为了在患者有限的生存期内，预防或减轻因骨转移病灶引起的症状和功能障碍，也可用于姑息手术后快速进展病变的局部控制。骨转移放射治疗的方案需要根据转移灶部位、邻近限量器官、疼痛程度以及是否再次治疗来决定照射总剂量和分次剂量。放射治疗的方法包括体外照射和放射性核素内照射。四部指南中，《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(2022版) 》、《乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识》和《CBCS乳腺癌诊治指南》针对乳腺癌骨转移放射治疗给出了明确的建议，见表7^1-5。

表7. 三部指南对乳腺癌骨转移患者放射治疗的建议

CBCS乳腺癌诊治指南	乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识	乳腺癌CSCO诊疗指南
体外照射是乳腺癌骨转移姑息性放疗的首选方法放射性核素治疗对治疗多发骨转移癌具有确切疗效，但应严格掌握适应证	对可能出现或者已经发生长骨骨折的骨转移患者，如果没有明确的骨折风险，放疗可作为治疗选择	指征：有症状的骨转移灶及负重部位骨转移灶(如脊柱或股骨) 推荐外照射技术，可选内照射(放射性核素)

9.镇痛治疗

乳腺癌骨转移患者的疼痛管理是综合治疗的重要一环，影响着患者的生存状态。镇痛药物是缓解乳腺癌骨转移疼痛的主要方法，镇痛药物包括非甾体类抗炎镇痛药、阿片类镇痛药和辅助用药。疼痛管理应综合分析患者临床症状、既往疾病史、既往镇痛药物情况和社会经济学因素，建立个性化的疼痛管理方案，同时应关注药物依赖和非甾体类抗炎药引发的副作用。

四部指南中，《CBCS乳腺癌诊治指南》²和《乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识》³两部指南提出了乳腺癌骨转移镇痛治疗的原则：

①首选口服及无创给药途径；

②按时服药；

③按阶梯服药；

④个体化给药；

⑤关注细节。

其中，《乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识》³明确建议：

①非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚是骨转移疼痛药物止痛治疗的首选基础用药，当止痛效果不佳时，或出现中重度疼痛时，推荐合用阿片类镇痛药。

②阿片类止痛药是中、重度癌痛治疗的首选药物，推荐选择阿片受体激动剂类药物。

参考文献

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）[J].中国癌症杂志. 2021,31(10): 954-1040. 点击查看原文
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2022年精要版).
中国抗癌协会骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会.乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识 [J].中国肿瘤临床. 2022,49(13): 660-9. 点击查看原文
国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会,中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会.中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(2022版) [J].中华肿瘤杂志.2022,44(12): 1262-87.
中国临床肿瘤学会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2023版）.[M].北京:人民卫生出版社.2023.

(辉瑞医学信息部，有效期至2024-11-06)